Page 8 - 1march63

ข่าวสารแพทย์นาวี : Naval Medical Newsletter

What’s new in Diabetes Clinical

Practice Guideline 2019?

โดย... น.อ.หญิง รุจิเรข ธรรมเจริญ อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ กรมแพทย์ทหารเรือ

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๑ ให้เริ่มยาฉีดอินซูลินทันทีพร้อมกับสอนการควบคุมอาหารและออกก�าลังกาย โดยขนาด
อินซูลินคือ ๐.๔-๐.๖ ยูนิต/กก./วัน โดยแบ่งให้ basal insulin คือ NPH ร้อยละ ๓๐-๔๐ และ prandial short acting insulin

ก่อนอาหาร ๓ มื้อ ไม่แนะน�าให้ใช้ premixed insulin เนื่องจากการปรับอัตราส่วน basal และ prandial insulin ท�าได้ยากกว่า
หากมีปัญหาน�้าตาลต�่าพิจารณาให้ long ร่วมกับ short acting insulin analogue ส่วนการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๒
เริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินและออกก�าลังกาย เมื่อปรับพฤติกรรม ๓ เดือนแล้วยังไม่ได้ผลจึงพิจารณาเริ่มยา

โดยพิจารณาโรคร่วม ได้แก่ โรคอ้วน โรคหัวใจ โรคไตเสื่อมจากเบาหวาน ดูการท�างานของตับและไต ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๒
ให้เริ่มยา metformin เป็นตัวแรก เมื่อไม่ได้ตามเป้าหมายโดยอาจจะยังไม่จ�าเป็นต้องถึงขนาดสูงสุดเพื่อลดผลข้างเคียงจาก

metformin ขนาดสูง ให้เพิ่มยาชนิดที่ ๒ (combination therapy) ได้แก่ sulfonylurea (SU), thaizolidinediones
(TZD), DPP-4 inhibitors, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist ตามแนวทางการรักษาเบาหวานของสมาคม
AACE, ADA, AACE/ACE ให้พิจารณาเริ่มยา combination ถ้า HbA1C ≥ ๗.๕%, ≥๙%, ≥๙% ตามล�าดับ ในปัจจุบันนิยม

ให้ใช้ยาร่วมกันตั้งแต่แรก (Early combination) มากกว่าการให้การรักษาโดยเริ่มยาทีละตัว (Sequential) เนื่องจากพบ
ว่าท�าให้การรักษาบรรลุเป้าหมายเร็วกว่า หรืออาจพิจารณา fixed dose combination (FDC) คือ การน�ายาตั้งแต่ ๒ ชนิด

ขึ้นไป ผสมในเม็ดยาหรือแคปซูลเดียว เพื่อลดจ�านวนเม็ดยาที่ผู้ป่วยต้องรับประทานเพื่อเพิ่ม compliance ในการรับประทานยา
แต่การปรับยาอาจท�าได้ยากกว่า ส�าหรับประเทศไทยยาชนิดที่ ๒ ควรเลือกใช้ sulfonylurea เนื่องจากราคาไม่แพงมาก
ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดน�้าตาลในเลือดต�่า เช่น อายุมาก ไตเสื่อม ควรพิจารณายากลุ่มอื่นๆ ในกรณีแรกวินิจฉัย

ถ้าพบว่าระดับน�้าตาลในเลือดสูง >๒๒๐ มก./ดล. หรือ HbA1C >๙% อาจเริ่มยากิน ๒ ชนิดพร้อมกันตั้งแต่แรกในผู้ป่วยที่
การรักษาไม่ได้ตามเป้าหมาย ด้วยการใช้ยาเม็ดลดระดับน�้าตาล ๒ ชนิด อาจพิจารณาให้ยาเม็ดลดระดับน�้าตาลชนิดที่ ๓ หรือใช้

ยากิน ๒ ชนิดร่วมกับอินซูลินหรือยาฉีด GLP-1 receptor agonist ฉีดวันละครั้ง หรือฉีดร่วมกันทั้งสองตัว
การให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๒ แนะน�าให้เริ่ม basal insulin ก่อนนอนร่วมกับยาเม็ดลดระดับน�้าตาล
ควรเริ่มด้วย NPH ๐.๑-๐.๒ ยูนิต/กก./วัน โดยขนาดยาขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ระดับน�้าตาลก่อนอาหารเช้า ภาวะดื้อ

อินซูลิน ปกติให้ปรับยาขึ้น ๒-๔ ยูนิต ทุก ๓-๗ วัน จนระดับน�้าตาลก่อนอาหารเช้าอยู่ระหว่าง ๙๐-๑๓๐ มก./ดล. พิจารณา
เปลี่ยนจาก NPH เป็น long acting insulin analogue กรณีมีน�้าตาลต�่าเวลากลางคืนหรือเช้ามืด กรณีให้ยากินร่วมกับ

basal insulin จนระดับน�้าตาลก่อนอาหารเช้าได้ตามเป้าหมายแล้วแต่ HbA1C ยังสูง สามารถท�าได้ ๓ วิธี คือ วิธีที่ ๑
เสริม prandial insulin ได้แก่ เสริม prandial short acting insulin ก่อนอาหารมื้อใหญ่ เช่น มื้อเย็น (Basal-plus),
วิธีที่ ๒ เปลี่ยน basal เป็น premixed insulin ฉีดวันละ ๑ - ๒ ครั้ง, วิธีที่ ๓ ให้ basal insulin ฉีดร่วมกับฉีด GLP-1

receptor agonist วิธีที่ ๓ มีข้อดีกว่า ๒ วิธีแรกคือท�าให้น�้าหนักตัวเพิ่มขึ้นน้อยกว่าและอัตราการเกิดน�้าตาลต�่าน้อยกว่า ๒
วิธีแรก แต่ข้อเสียคือ GLP-1 receptor agonist มีราคาแพง

พบว่ายาเบาหวานในกลุ่มใหม่ ได้แก่ SGLT2 inhibitor (Sodium-glucose cotransporter-2 receptor inhibitor
เช่น Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin ซึ่งเป็นยากินกลุ่มใหม่ที่ไปยับยั้ง SGLT-2 mediated glucose
reabsorption ที่ renal proximal tubule ท�าให้เพิ่มการขับน�้าตาลและเกลือโซเดียมออกทางปัสสาวะ และยาในกลุ่ม

GLP-1 receptor agonist เช่น Liraglutide, Semaglutide, Dulaglutide ซึ่งเป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังที่ไม่ใช่อินซูลิน

หน้า ๕ ข่าวสารแพทย์นาวี ปีที่ ๖๒ เล่มที่ ๓ เดือน มีนาคม พ.ศ.๒๕๖๓